사전 건강조사표
성명			생년월일		성별
작성자			관계		전화번호
거주상황	[ ] 재가생활( ) [ ] 시설입소( ) [ ] 병원 입원{병원명 : / [ ] 일반병실 [ ] 중환자실}
질병	[ ] 치매 [ ] 중풍 [ ] 치매 + 중풍 [ ] 고혈압 [ ] 당뇨병 [ ] 호흡곤란 [ ] 관절염 [ ] 요통, 좌골통 [ ] 골절, 탈골 등 [ ] 난청 [ ] 시각장애 [ ] 심장질환 [ ] 신장질환 [ ] 암 (진단명 : ) [ ] 기타 (진단명 : ) ※ 해당되는 질병과 질병에 따른 복용약이 있을 경우 모두 체크해주세요.
수술여부	[ ] 무 [ ] 유 (수술명 및 부위 : 연도 : )
신체상태	식사	[ ] 일반식 [ ] 유동식(죽) [ ] 미음 [ ] 비위관 [ ] 위루관
	배변	[ ] 화장실 [ ] 기저귀 [ ] 장루
	배뇨	[ ] 화장실 [ ] 기저귀 [ ] 소변줄(도뇨관) [ ] 요루
	활동상태	[ ] 자립 [ ] 지팡이 [ ] 성인용보행기 [ ] 휠체어 [ ] 침상생활
간호처치	[ ] 기관지 절개관 [ ] 흡인 [ ] 산소요법 [ ] 욕창간호 [ ] 투석간호 [ ] 기타 :
행동변화	[ ] 무 [ ] 유 ( ①망상 ②배회 ③공격성 ④수면장애 ⑤기타: )
침실선택	[ ] 1인실 [ ] 2인실 [ ] 3인실 [ ] 4인실 ※ 입소자 배정시 참고 사항이며 배정 결과와 반드시 일치하지는 않습니다.

20 년    월    일

대리인(보호자) :                (날인 또는 서명)

가  족  요  양  원  귀하