[별지 제1호서식] <개정 2015.11.25., 2018.04.23.>

이용신청서
이용 대상자 (본인)	성 명		생년월일
	연락처		성 별	남 / 여
	주 소
건강보험 자격구분	□ 일반 □ 8% 감경 □ 12% 감경 □ 의료급여 수급권자
신청인 (대리인)	성 명		생년월일
	주소
	자택전화		휴대전화
	이용대상자와의 관계		전자우편
희 망 여 부	침실	□ 1인실 □ 2인실 □ 3인실 □ 4인실
	유형	□ 일반
기 타 사 항
상기와 같이 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 서명(인) 가 족 요 양 원 장 귀 중
【 개인정보 수집 및 제공동의 안내】 본인은 「개인정보 보호법」등 관련 법규에 따라 개인정보를 제공·이용하는 것에 대하여 □동의 / □거부 합니다. 이용대상자(본인) : (인) 신 청 인(대리인) : (인)
구비서류	1. 장기요양인정서 사본 1부. 2. 표준장기요양이용계획서 사본 1부.

[별지 제3호 서식]

가족요양원 입소를 위한 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 제 3자 제공 동의서

■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의

가족요양원은 원활한 업무수행을 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조에 의거 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
○ 이용자, 대리인(보호자)의 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 이메일 ○ 장기요양급여 관련 정보 ○ CCTV 등 영상 촬영 및 자료 수집 정보 ○ 그 밖의 목적사업 수행에 필요한 정보	○ 장기요양서비스 제공을 위해 필요한 정보의 활용	○ 이용기간: 이용계약서의 계약시작일로부터 퇴소일까지 ○ 보유기간: 이용신청일로부터 10년 퇴소일로부터 5년 (단, CCTV 정보의 경우 최대 15일 보관 후 삭제 처리됨)

※ 귀하는 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?             동의함□  동의안함□

■ 민감정보 처리에 관한 동의

「개인정보보호법」제23조에 의거 가족요양원 이용과 관련, 위 개인정보의 수집․이용에 대하여 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
○ 질병명, 투약정보 ○ 이용자의 지역연계 관련 정보	○ 이용자의 건강관리 ○ 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공	○ 이용기간: 이용계약서의 계약시작일로부터 퇴소일까지 ○ 보유기간: 이용신청일로부터 10년 퇴소일로부터 5년

※ 귀하는 민감정보 처리에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?             동의함□  동의안함□

■ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
국민건강보험공단	○ 장기요양계획, 욕구조사, 학술연구, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용	장기요양서비스 내역	5년

※ 귀하는 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 이용에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?             동의함□  동의안함□

20    년    월   일

이용자 :                    (서명 또는 인)

대리인(보호자) :                    (서명 또는 인)

가 족 요 양 원 장 귀하